2021年1月15日16时30分，山东省隆晟风力发电服务有限公司在阜新市清河门区乌龙坝镇关家屯村实施“清河门一期10MW分散式风电场项目3#风机安装工程”时，发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失132万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，清河门区政府于1月18日成立了由清河门区应急管理局、清河门区纪委监委、清河门区总工会、阜新市公安局清河门分局、清河门区发改局、清河门区住建局、乌龙坝镇等单位组成的事故调查组。调查组通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和防范整改措施。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.建设单位：阜新市清河门区风顺电力新能源有限公司（以下简称阜新风顺公司），统一社会信用代码91210905MA0YG1657C；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：张春军；经营范围：新能源技术开发、推广、转让及咨询服务，风力发电、太阳能发电。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；注册资本：人民币壹佰万元整；成立日期：2019年03月04日；营业期限：自2019年03月04日至2069年03月03日；住所：辽宁省阜新市清河门区乌龙坝镇岭东村民委员会院内；登记机关：阜新市清河门区市场监督管理局；登记日期：2020年03月17日。

2.施工单位：山东省隆晟风力发电服务有限公司（以下简称山东隆晟公司），统一社会信用代码91371526067384678W；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：张春军;经营范围：风力发电技术服务，风力发电机组及零部件销售，电气设备修理，信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务），工程和技术研究和试验发展，专业设备修理，机械设备租赁，运输货物打包服务，电气设备批发，海上风电相关装备销售，装卸搬运，各类工程建设活动，道路货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；注册资本：贰千万元整；成立日期：2013年04月25日；营业期限：2013年04月25日至  年  月  日；住所：高唐县经济开发区管委会办公楼二楼东端；登记机关：高唐县行政审批服务局；登记日期：2019年12月13日。建筑业企业资质证书和安全生产许可证均在有效期内。

3.监理单位：黑龙江省鹏宇电力工程管理有限公司（以下简称黑龙江鹏宇公司）,统一社会信用代码912301107441921994；类型：有限责任公司;法定代表人：祝晓赢；经营范围：从事电力工程、房屋建筑工程、市政公用工程、园林绿化、环境保护工程技术咨询服务、工程勘察设计、工程技术咨询、施工及招标代理服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；注册资本：叁百万元整；成立日期：2003年4月15日；营业期限：长期；住所：哈尔滨市香坊区衡山路18号远东大厦B座18层；登记机关：哈尔滨市香坊区市场监督管理局；登记日期：2019年12月12日。

（二）事故项目情况

2020年8月15日，阜新风顺公司与山东隆晟公司签订了清河门一期10MW分散式风电场项目风机吊装施工合同，主要业务为风力发电设备4段塔筒（105米）、机舱和叶轮的安装工程。至事故发生时，已完成第2、3段塔筒吊装，第4段塔筒、机舱及叶轮尚未安装。

二、事故发生经过及事故救援情况

2021年1月15日下午16时30分，山东隆晟公司清河门一期10MW分散式风电场项目3#风机安装工程项目负责人张德玲组织施工人员吊运设备附件，准备组装风机轮毂。吊车司机陈显峰，现场吊装作业指挥台玉波，项目安全员张强，施工人员刘飞、张洪科、王艳东、侯金超、张永义（死者，男，42岁，山东禹城人）参与施工。按照吊装作业规程，台玉波、陈显峰分别对吊装作业区域内的安全状况进行检查，没有发现异常，随即开始施工。陈显峰按照台玉波的吊装指令，将吊臂旋转至相应角度，准备往吊臂上挂吊带。此时，途经现场的板车司机邵光周发现吊车配重和平台之间（吊车司机正后方）挤压着一个人，随即大喊“有人，有人”。张德玲立即组织人员将被挤压人员从吊车上转移出来，确认是施工人员张永义。17时02分，张德玲拨打了“120”急救电话，17时05分，张德玲向公司负责人张春军电话报告，17时30分左右，“120”急救车到达现场，医护人员通过心电图等技术手段检查确认张永义已无心跳。随即将张永义抬到120”急救车上，准备送往清河门区医院进行抢救，途中医生确认该人已经死亡。随后将死者运送至清河门区殡仪馆存放，等待家属到达后进行火化。18时15分，张德玲拨打“110”报警电话，称发生事故死亡1人，当地公安部门对事故现场进行勘验，对相关证据材料进行拍照、封存，按程序做好当事人的询问笔录，于18时55分将事故情况向乌龙坝镇政府进行了报告，并逐级上报到区、市政府。

事故发生后，区委、区政府主要负责同志按照市政府主要领导指示批示要求，立即组织开展情况调查和调查处理工作。目前，善后工作已处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，直接经济损失132万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

施工人员张永义，未经批准，违章、冒险进入吊装作业危险区域，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.山东隆晟公司，对施工现场隐患排查不到位，施工人员未严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，是导致事故发生的主要原因。

2.阜新风顺公司，未与施工单位签订安全生产管理协议，也未在施工合同中明确各自的安全管理职责，未对施工单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期检查施工单位的安全生产状况，是导致事故发生的重要原因。

3.阜新市清河门区乌龙坝镇，清河门一期10MW分散式风电场项目3#风机安装工程项目属地政府，对该项目的安全生产工作督导检查不到位，未对辖区内的在建项目进行有效的监督检查，是导致事故发生的原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任者的处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.张永义，山东隆晟公司员工，未经批准，违章、冒险进入吊装作业危险区域，对事故发生负有直接责任，因其在该起事故中死亡，免于追究相关责任。

2.陈显峰，山东隆晟公司员工，该施工项目吊车司机。未尽到安全管理职责，对吊装作业区域安全状况检查不到位，违反安全管理规定，对事故发生负有重要责任，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予其罚款人民币0.5万元的行政处罚。

3.台玉波，山东隆晟公司员工，该施工项目起重作业指挥。未尽到安全管理职责，对吊装作业区域安全状况检查不到位，违反安全管理规定，对事故发生负有重要责任，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予其罚款人民币0.5万元的行政处罚。

4.张强，山东隆晟公司员工，该施工项目安全员。未尽到安全管理职责，对施工现场的安全状况检查不到位，违反安全管理规定，未对吊装作业进行全程监护，对事故发生负有现场管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议暂停或者撤销其与安全生产有关的资格，给予其罚款人民币0.5万元的行政处罚。

5.张德玲，山东隆晟公司员工，该施工项目负责人。安全意识淡薄，履行安全生产管理职责不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反安全管理规定作业，对事故发生负有重要责任，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予其罚款人民币0.7万元的行政处罚。

6.韩长平，阜新风顺公司员工，该项目安全管理员。未尽到安全生产管理职责，违反安全管理规定，对施工现场的安全状况检查不到位，对事故发生负有重要责任，违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予其罚款人民币0.5万元的行政处罚。

7.仉政，阜新风顺公司员工，工程部主任，负责清河门一期10MW分散式风电场项目3#风机安装工程项目。未尽到安全生产管理职责，未与施工单位签订专门的安全生产管理协议，也未在施工合同中明确各自的安全管理职责，在该起事故中负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款，建议给予罚款人民币0.5万元的行政处罚。

8.张春军，山东隆晟公司法定代表人，负责公司全面工作，本单位安全生产第一责任人，履行本单位主要负责人安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位安全生产工作不及时，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任;事故发生后，未按照规定及时、准确向事故发生地相关部门报告，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项，建议给予罚款上一年年收入80%（人民币6.56万元）的行政处罚。

9.常思维，清河门区乌龙坝镇安监站站长，未尽到安全生产管理职责，对事故的发生负有监管责任。依据《中国共产党问责条例》，建议给予其批评教育处理。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.山东隆晟公司，未认真履行安全管理职责，未教育和督促施工人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，是该起事故的直接责任单位, 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予其罚款人民币33.5万元的行政处罚。

2.阜新风顺公司，作为项目的建设方，未与施工单位签订专门的安全生产管理协议，也未在施工合同中明确各自的安全管理职责，对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位;从业人员违反操作规程或者安全管理规定作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予罚款人民币4万元的行政处罚。

3.清河门区乌龙坝镇政府,未尽到安全生产管理职责，对事故的发生负有责任，责令向清河门区人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施

1.山东隆晟公司要严格落实企业安全生产主体责任和各项安全生产规章制度，按照相关规定要求制定施工方案，严格执行特种作业审批制度，对施工现场要加强安全管理，严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，制定并落实施工现场隐患排查制度，对施工人员强化安全培训教育，坚决杜绝违章指挥、违反操作规程或安全管理规定作业等违法违规行为。

2.阜新风顺公司要严格落实企业安全生产主体责任和各项安全生产规章制度，落实工程项目承包的相关规定，按要求与承包单位签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题，应及时督促整改。

3.清河门区乌龙坝镇政府, 要深刻吸取事故教训，反思事故原因，压实属地监管责任，各主要负责人要切实负责；要严格执行隐患排查制度，各部门及时上报行业风险。立即在全镇范围内开展安全生产大检查，对辖区内存在的风险点再次进行排查梳理和安全整治，切实把安全风险管控落实到各个领域、各个环节、各个方面，坚决杜绝类似事故再次发生，确保全镇安全生产形势持续稳定。

山东省隆晟风力发电服务有限公司

“1.15”一般起重伤害事故调查组

2021年2月7日